2018年1月15日14时左右，位于青岛市即墨区北安街道郭家庄村村南的青岛康帅五金制造有限公司发生厂房坍塌事故，事故造成2人死亡、3人重伤，直接经济损失300余万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定, 1月16日，区政府成立了由区政府法制办公室副主任金旭亮任组长，区安全生产监督管理局、青岛市公安局即墨分局、区监察局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区城乡建设局、区应急管理办公室及北安街道办事处等单位派员组成的事故调查组，并委托青岛理工大学工程质量检测鉴定中心进行技术鉴定。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、委托鉴定、查阅资料等方式，查明了事故发生的经过和原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.青岛康帅五金制造有限公司（以下简称“康帅五金公司”），营业执照统一社会信用代码：91370282794018164C，公司类型为有限责任公司（自然人独资），公司地址位于青岛市即墨区北安办事处郭家庄村，法人代表黄萍，成立日期为2006年10月18日，营业期限为2006年10月18日至2032年10月17日，注册资本50万元，经营范围为制造建筑五金、紧固件、电冰箱配件、加工车床、索具，金属冷拔，热镀锌；普通货运。企业现有从业人员34人，主要进行热镀锌工艺生产流程，年产值2700万元。公司成立了安全管理部，公司通过了三级安全标准化达标建设。

2.姜泽洪，包工头（自然人），男，汉族，山东青岛即墨人，平时工作以承接建筑工程、建造维修为主，未经工商注册登记，无建筑施工承包资质。

（二）事故相关人员情况

1.黄萍，山东青岛即墨人，康帅五金公司法定代表人，全面负责公司运营管理。

2.黄孝延，山东青岛即墨人，康帅五金公司生产厂长，从2006年成立时开始担任此职位，协助黄萍负责公司全面工作。

（三）工程基本情况

康帅五金公司旧镀锌车间天窗屋面板渗漏存在老化现象，黄萍因家中老人身体不适，让其丈夫黄孝忠帮助联系施工人员对天窗顶屋面板和天窗架进行拆除并进行整体更换，黄萍未对修缮人员资质、施工提出相关要求。因之前康帅五金公司有关建筑修补方面的工作均由姜泽洪承揽施工，1月13日，黄孝忠联系姜泽洪并与其达成口头协议，将旧镀锌车间天窗拆除更换的修缮工程发包给姜泽洪负责，包工不包料，双方至事发时尚未签订书面协议，未明确工程总价。黄萍在黄孝忠帮忙联系好施工人员后，就将后续工作交由黄孝延负责管理，均未对修缮作业施工方案、安全防护等方面向姜泽洪提出要求。

姜泽洪以每个工300元（一个人一天）的价格从即墨当地找到黄绪刚、张显高，从城阳区惜福镇劳务市场通过中介雇佣到张根廷、王广德、黄宝英等六人，1月15日进入康帅五金公司开始进行修缮作业。

（四）事故厂房基本情况

1、厂房建筑结构情况

发生事故的旧镀锌车间于2006年左右建成投入使用，位于厂区西侧，南北长110米，东西宽15米，高9米（地面至屋顶横梁底部高度）。车间由北向南依次设置有酸洗、镀锌等7个池子，车间顶部有行车4台。车间顶部南北向由17个横梁间隔分成18个跨区（由北向南依次编号为第1-18跨区），每个跨区南北向宽度为6米。第6跨区至第12跨区的7个跨区屋脊位置设置了天窗，每个跨区的天窗都是贯通的，天窗南北向总长度为42米（6米*7个跨区），天窗东西向宽度为4.8米，天窗高出车间屋顶平面约1.7米，天窗顶部为预制水泥盖板。发生坍塌的天窗位于第6跨区，事故发生时第6跨区天窗顶部全部坍塌，从车间内可直视天空。第6跨区下方地面上堆积有坍塌掉落下来的预制水泥板、木板、槽钢等杂物，第7跨区天窗顶部西侧局部有破损，8、第9跨区天窗下方、横梁上方南北向架设了槽钢，槽钢上东西向铺设了木板。

2、厂房使用情况

发生事故的镀锌车间由北向南依次设置有酸洗、镀锌等7个池子。酸洗池主要原料和条件为浓度31％的工业浓盐酸、酸性缓蚀除油添加剂、水，酸洗温度为室温。镀锌池主要原料和条件为200~240g/L氯化铵、100~120g/L氯化锌，温度为65±5℃，PH值为4~4.5。

（五）属地监管情况

1.北安街道办事处，负责街道安全生产监管职责。下发文件明确党政同责，对各站所部门、村庄社区安全生产责任进行分工，签订安全生产目标责任书。定期召开安全生产专项会议，全年共组织召开安全生产工作会议20余次。建立社区安委会制度和安全巡查制度，对辖区在产生产经营单位摸底登记，组织辖区企业开展“两个体系”建设工作、安全生产标准化建设工作，2017年办事处聘请安全专家对86家生产经营单位进行检查，对查处的问题隐患督促企业严格落实整改措施，及时消除。

2.北安街道办事处镇村建设服务中心，负责北安辖区燃气、建设工程施工领域、道路交通安全、房屋拆除等方面的安全生产监督管理工作。根据镇村建设服务中心2017年度安全生产检查工作实施计划，已对辖区内液化气站进行检查16家次，开展道路安全隐患整治检查20处，开展建设工程施工工地现场安全检查7次。

二、事故发生经过

1月15日上午7时许，姜泽洪带领工人到康帅五金公司开始进行旧镀锌车间天窗拆除更换的修缮工作。为防止拆除作业时掉落物体影响下方镀锌作业的车间工人，姜泽洪安排工人在天窗下方1.5米位置处铺设槽钢和木跳板，上午10时许槽钢和木跳板铺设完毕。2名工人开始使用八角锤拆除第六跨区天窗东、西两面窗台（详见附图），其余6人在天窗顶（约12米高）使用无齿锯切割防水油毡并用撬棍揭除油毡。因拆除窗台产生震动，上方天窗顶出现肉眼可辨下挠现象，于是停止窗台拆除作业，黄绪刚用一块木跳板从下方斜顶住天窗顶。11点半左右，姜泽洪回家吃饭，施工工人在康帅五金食堂吃午饭。中午12点半左右，8名工人继续进行拆除作业， 1人在车间屋顶顶部位置，另7人在天窗顶部位置，其中黄宝英和张根廷使用电镐在坍塌位置的天窗顶部打孔，黄绪刚、张显高、王广德在坍塌位置的天窗顶部使用撬棍揭防水油毡，申长亮（未受伤）和胡姓工人（未受伤）分别在坍塌位置的天窗南、北两面使用撬棍揭防水油毡。14时左右天窗发生塌陷，黄绪刚、张显高、王广德、黄宝英、张根廷5人从天窗顶部坠落至镀锌车间地面，并受到上方塌落物二次伤害。事故发生后，车间工人第一时间拨打120急救电话，立即组织救人，伤者被送往即墨区人民医院进行抢救，张根廷、黄绪刚抢救无效死亡，张显高、黄宝英、王广德不同程度受伤。

三、事故抢险救援和善后处置情况

1月15日14时许，青岛市公安局即墨分局接到120情况通报后立即按程序进行了上报，即墨区委常委副区长鞠朝友、青岛市即墨区安监局、青岛市公安局即墨分局、青岛市即墨区城建局、北安街道办事处等相关部门负责人相继赶赴现场，指导事故救援和善后处理工作，督促事故责任单位积极与遇难者家属协商，公安部门对姜泽洪进行控制。

目前青岛康帅五金制造有限公司已与死者家属协商一致并签订赔偿协议，伤者目前情况平稳，正在积极接受康复治疗。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

1、事故当日上午拆除作业造成天窗顶出现下挠现象，但未采取合理支撑保护，下午7名工人在天窗顶部继续施工，增加了天窗顶部的承载量，工人使用冲击钻对屋面板打眼时产生的机械振动，导致了屋面板承载力不足而断裂塌落。拆除作业时未搭建脚手架、防护网，未有保险带等个人防护措施，导致多人坠落伤亡。

2、镀锌车间屋面板、天窗架受酸性湿气腐蚀影响严重，钢筋锈蚀胀裂混凝土，导致混凝土结构中钢筋和混凝土不能整体受力。天窗架的侧向稳定性不足，造成天窗架和相邻屋面板的连续性塌落。（详见青岛康帅五金制造有限公司镀锌车间屋面板塌落原因鉴定意见）

（二）间接原因

1. 姜泽洪未经工商注册登记，未取得修缮施工资质所需的《企业资质等级证书》或《企业资质审查证书》，违法承揽房屋修缮业务。对承接的修缮施工工程的危险性缺乏必要的认识，未编制施工组织设计。在组织工人进行拆除作业前，未制订安全专项施工方案，采取相应安全技术措施。未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，工人随意野蛮施工。

2、青岛康帅五金制造有限公司违规将修缮工程发包给不具备修缮施工资质的个人，青岛康帅五金制造有限公司安全管理不到位，未安排管理人员对修缮工程进行安全管理。

3、北安街道镇村建设服务中心履行属地安全监管职责不到位。

（三）事故性质

经调查认定，即墨区“1.15”青岛康帅五金制造有限公司坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）免于追究责任人员

张根廷、黄宝英是根据工作安排使用冲击钻对屋面板打眼，且未经安全教育培训和安全技术交底，鉴于张根廷已死亡，不予追究；黄宝英受伤仍在治理中，建议免于责任追究。

（二）追究刑事责任人员

姜泽洪，常年承接建筑工程、建造维修作业，未经工商注册登记，无建筑施工承包资质，不具备安全生产条件和资质。作为此次修缮施工的组织者，未针对性地制订安全专项施工方案，未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，未采取相应安全技术措施，对事故的发生负有主要责任。建议移送司法机关处理。

（三）行政处罚建议

1. 青岛康帅五金制造有限公司将厂房修缮工程发包给不具备安全生产条件和资质的个人，拆除作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，由青岛市即墨区安全生产监督管理局对青岛康帅五金制造有限公司给予四十八万元罚款的行政处罚。

2. 黄萍，青岛康帅五金制造有限公司法定代表人（主要负责人），履行安全生产管理职责不到位，未健全公司安全生产责任制，未督促、检查本单位安全生产工作，对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，由青岛市即墨区安全生产监督管理局对黄萍给予上一年年收入百分之三十罚款。

3．黄孝延，青岛康帅五金制造有限公司生产厂长，负责旧镀锌车间天窗拆除更换管理工作，对天窗拆除发包事宜未与姜泽洪签订专门的安全生产管理协议，未对姜泽洪施工队伍的安全生产进行统一的协调管理，对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，由青岛市即墨区安全生产监督管理局对黄孝延给予一万元罚款行政处罚。

（四）行政问责建议

1. 建议北安街道办事处向青岛市即墨区人民政府作出书面检查。

2.胡俊基，中共党员，任北安街道便民服务中心主任，实际负责北安街道镇村建设服务中心工作，建议由北安街道办事处党工委对其进行诫勉谈话。

六、事故防范和整改措施

1.青岛康帅五金制造有限公司，聘请有资质的单位对镀锌车间进行安全评估，根据评估结果决定拆除（或部分拆除）或者加固。要进一步落实安全生产主体责任，加强对外包单位安全生产工作的统一协调、管理力度，要加强隐患排查治理和现场安全检查。

2.北安街道办事处要切实履行属地管理职责，汲取事故教训，举一反三，督导各站所部门按照“管行业管安全”的原则认真履行安全监管职责；要有针对性的组织专项检查，指导管辖范围内的生产经营单位认真开展事故隐患排查治理、严格落实生产经营单位安全生产主体责任，遏制事故发生。

 青岛康帅五金制造有限公司“1.15”坍塌事故调查组

             2018年3月22日